Trattamento di paure e fobie

utilizzando il gioco interattivo, l’umorismo e la de-aggregazione combinata con

Incorporazione graduale del temuto

Karen Levine, Ph.D. e Naomi Chedd, LMHC

2023 Karen@drkarenlevine.com

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Molti bambini piccoli, neurodivergenti e neurotipici, hanno paure che possono causare a loro e ai loro cari un enorme disagio. Alcune paure infantili si risolvono semplicemente con il tempo, lo sviluppo e l’esperienza. Altre paure persistono e interferiscono con il benessere del bambino, o gli impediscono di partecipare ad attività quotidiane che altrimenti sarebbero molto piacevoli o significative, o che sono necessarie per la sua salute. I bambini generalmente più ansiosi e quelli con minori capacità sociali e comunicative hanno maggiori probabilità di avere paure che non si risolvono nel tempo, il che giustifica una qualche forma di trattamento.

L’applicazione del gioco per aiutare i bambini a risolvere le loro paure può essere applicata a una varietà di situazioni, tra cui le seguenti: procedure mediche (iniezioni o letture della pressione sanguigna), con i suoni (trombe d’aria, un palloncino scoppiato, tuoni, allarmi, battiti di mani), con il tatto (scale mobili, insetti, vestiti). Può anche essere applicato a situazioni in cui c’è ansia di essere in ritardo o di commettere errori, o con paure uniche come un personaggio, un oggetto, una persona o un’immagine. Tra i bambini potenzialmente candidati a questa strategia ci sono quelli che amano qualche forma di gioco interattivo, come il gioco pre-simbolico e simbolico. Questo approccio terapeutico può essere portato avanti da terapeuti o genitori. Può funzionare particolarmente bene con la collaborazione tra genitori e terapisti. Terapisti occupazionali, logopedisti, educatori dello sviluppo, specialisti della vita del bambino e professionisti della salute mentale possono applicare questo approccio.

L’adulto può incorporare elementi dell’oggetto o dell’esperienza che il bambino teme, il che si chiama incorporazione graduale, durante il gioco preferito o piacevole del bambino. Il grado di incorporazione, la realtà e le componenti incluse in questo modello si basano sull’affetto del bambino. Se il bambino inizia ad avere paura, l’adulto utilizza meno realtà e/o più elementi ludici. Con l’incorporazione graduale, il bambino, ovviamente, sperimenta sempre più l’oggetto temuto, come accade anche nell’esposizione graduale. “Esposizione graduale” è il termine tradizionale usato per avvicinarsi sempre più al fattore scatenante del bambino, l’oggetto o la situazione che provoca la paura.  L’esposizione graduale è una componente chiave della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), il principale trattamento basato sull’evidenza utilizzato per trattare l’ansia. Sia l’esposizione graduale che l’incorporazione graduale prevedono che il bambino sia gradualmente esposto a ciò che teme, ma noi preferiamo il termine “incorporazione” perché descrive meglio il processo attivo e collaborativo che utilizziamo in questo modello.

Con l’inserimento graduale, un bambino che ha paura delle iniezioni può prima giocare con le siringhe senza aghi e fingere di fare un’iniezione all’adulto. Se questo è troppo spaventoso, il bambino e l’adulto possono riempire le siringhe con acqua colorata e “schizzarsi” le braccia a vicenda mentre giocano o, se questo è troppo spaventoso, possono spruzzare acqua colorata dalle siringhe in una ciotola piena d’acqua. Con il passare del tempo, l’adulto può fare al bambino delle finte iniezioni, guardare video di familiari che si vaccinano o accompagnare un familiare che si vaccina.  Ogni fase di questo processo si avvicina alla realtà, cioè alla vera iniezione nello studio medico. Man mano che il bambino completa ogni fase senza ansia, la fase successiva diventa più facile. In questo modo, può perdere gradualmente la sua paura in modo divertente e graduale.

 

Penso a due cursori, uno ludico/divertente e l’altro con il grado di incarnazione dell’oggetto/esperienza temuta. L’adulto gioca continuamente con questi due cursori, monitorando l’effetto del bambino: si sta divertendo? L’oggetto temuto può essere incorporato di più? Come possiamo incorporare più divertimento per il bambino?

  Giocare sulla paura:

I bambini con fobie hanno anche “paura di avere paura”, perché questa sensazione è troppo opprimente. L’incorporazione graduale della paura finta fa parte di questo modello. L’adulto finge di avere paura o fa fingere alla bambola di avere paura, in modo chiaramente ludico, mentre il bambino le fa “100 scatti” o finge di lavarle i capelli. Altri esempi possono essere quelli di fingere di spaventare la bambola sentendo l’allarme di un giocattolo (come quello di un’automobile) o mostrandole un’immagine spaventosa. L’adulto varia il gioco della paura anche in base agli effetti del bambino: il bambino è divertito, è interessato, sembra spaventato? L’adulto varia la natura e l’intensità della finta paura a seconda dell’umore del bambino. L’adulto può far sì che la bambola sia così spaventata da “saltare a testa in giù” o “saltare verso il soffitto” o “strisciare sotto una scatola di fazzoletti” o fingere di “mangiare un cucchiaio”, a seconda di ciò che il bambino trova interessante e divertente. Poi, la bambola esce di nuovo e il bambino può spaventarla di nuovo giocando con ciò di cui ha paura. Questo tipo di gioco è un modo per introdurre l’emozione della paura in modo empatico, ma senza spaventare. Il messaggio dell’adulto attraverso il gioco è: “È così che si può provare la paura, vero?”. L’adulto non finge di non avere paura e non dice al bambino di non avere paura. Quando l’adulto riesce a far capire al bambino come stanno le cose, idealmente il bambino si sente ascoltato, compreso e sente che “sì, è così che può sentirsi la paura”. Recitando questa paura, le esperienze passate di paura del bambino vengono riferite con empatia e non sono più opprimenti. Il “sottotesto” del gioco della paura è:

“Quella cosa/evento era così spaventosa! Mi sentivo in colpa per la paura. E ora ripensiamo a queste interazioni che facevano paura e che ora sono divertenti e qualcosa che facciamo insieme. non abbiamo paura ora, stiamo bene!”.

 

           “Disaggregazione“: è un termine che abbiamo coniato (Levine e Chedd, 2015) per indagare e identificare le componenti fondamentali di ciò che sta causando la paura e utilizzare l’incorporazione graduale per lavorare con ogni componente individualmente.

 

 

Determinare un numero sufficiente di gradini “intermedi” nell’incorporazione graduale è ciò che rende questo processo e il trattamento piacevoli e soddisfacenti.  Il bambino sperimenterà ogni gradino della scala senza sentirsi troppo ansioso. Tuttavia, molte fobie sono troppo stressanti per il bambino, anche quando l’inserimento è molto graduale.  Un bambino con la paura di farsi lavare i capelli può iniziare a tremare e a piangere quando si avvicina alla vasca da bagno o addirittura sente la parola “bagno”. Un bambino che ha paura delle procedure mediche può iniziare a urlare quando entra nello studio medico o addirittura quando arriva nel parcheggio.  La separazione e la disaggregazione delle componenti del lavaggio dei capelli può includere gli elementi della vasca da bagno, dello shampoo sulla testa, del risciacquo con l’acqua e dell’asciugatura dei capelli con l’asciugamano.  L’adulto costruisce diverse scale di paura dell’incarnazione graduale per ogni componente, prima separatamente e poi insieme. Ad esempio, fingere di lavare i capelli del bambino (o di una bambola) al tavolo della colazione, e poi se stessi, o un peluche e poi il bambino (questa può diventare un’attività molto divertente!) con uno shampoo vero può sembrare meno intimidatorio per l’embodiment, lontano dall’esperienza reale del lavaggio dei capelli nella vasca da bagno. Questo gioco può essere esteso fino a comprendere il lavaggio dei capelli di una bambola in una vasca da bagno vuota, il gioco di lavare i capelli del bambino con i vestiti addosso e senza acqua, e la creazione graduale di approssimazioni più vicine alla realtà attraverso la combinazione di questi elementi.  Man mano che il gioco procede, l’adulto è in grado di identificare meglio gli aspetti specifici del lavaggio dei capelli (paura che il sapone entri in contatto con gli occhi, paura che l’acqua sia troppo calda, paura che l’acqua copra il naso/la bocca del bambino e renda difficile la respirazione) che generano ansia e può risolvere in modo giocoso ognuno di questi aspetti. Attraverso questo inserimento graduale e giocoso, il bambino si abitua gradualmente a questi elementi del lavaggio dei capelli, rendendo l’esperienza piacevole.

Di seguito sono riportati gli elementi di disaggregazione che devono essere presi in considerazione. Non tutte le fonti di paura presentano tutti gli elementi. Alcuni elementi sono fondamentali per alcuni bambini/paure, mentre altri elementi sono fondamentali per altri bambini/paure.

 

 

 

La dissociazione dalla paura dell’asciugatrice (e da altre fobie legate al suono, come i tuoni, gli allarmi e i ventilatori) di solito comporta l’elemento della sorpresa quando l’asciugatrice si accende inaspettatamente come componente della paura. Per molti bambini, questo può causare la riserva o la paura di usare i bagni pubblici. I rumori, la folla, i movimenti imprevedibili o rapidi dei bambini, gli annunci pubblici durante la pausa pranzo ed eventualmente gli odori nella mensa possono creare la paura di trovarsi nella mensa scolastica all’ora di pranzo. La paura degli insetti può estendersi alla paura delle farfalle, degli uccelli o di tutto ciò che vola; può persino impedire di uscire quando fa caldo. Componenti come la comparsa inaspettata di insetti, il formicolio della pelle e la paura dei morsi possono essere obiettivi su cui lavorare.

Scomporre e lavorare per incorporare gradualmente le scale della paura nei singoli componenti della paura, a volte uno alla volta, a volte pochi alla volta, può rendere l’intero processo molto più gestibile per il bambino per il quale anche una piccola parte dell’intera paura è troppo angosciante.  In definitiva, può portare a una diminuzione dell’ansia e, talvolta, a una vittoria completa, al superamento della fobia.

 

Umorismo:

È uno strumento utile per affrontare molte paure nei bambini piccoli.  Per “umorismo” intendiamo un gioco che l’adulto usa con il bambino a tu per tu e che il bambino trova divertente.  Ad esempio, l’adulto e il bambino con la fobia degli insetti fanno calpestare rumorosamente gli insetti di plastica e li gettano in un bidone finto (o reale).  L’obiettivo è che il bambino sorrida, persino rida, si leghi all’adulto e si senta sostenuto da lui, condividendo l’affetto e l’intera esperienza.  Questo fa parte del trattamento del bambino ed è un tipico esempio di questo tipo di umorismo. È diverso dall'”umorismo da palcoscenico” delle battute alla Knock-Knock o dell’indossare cappelli buffi, anche se entrambi hanno talvolta un posto nel trattamento delle fobie.

L’umorismo può essere facilmente incorporato nel processo di graduale integrazione.  Con la mia collega Naomi Chedd, LMHC, ho scritto in dettaglio di questo aspetto per quanto riguarda i bambini con ansia che hanno anche problemi di sviluppo come l’ASD nel nostro libro Attacking Anxiety (Jessica Kingsley Publishers, 2015). L’approccio è lo stesso, un processo altamente individualizzato, indipendentemente dal fatto che il bambino abbia o meno altre sfide cognitive, fisiche o emotive: combinare l’inserimento graduale con uno stato ludico, il sostegno e l’attenzione degli adulti e una grande quantità di controllo da parte del bambino.

Sebbene siano state condotte pochissime ricerche sull’impatto dell’uso dell’umorismo, dalla nostra esperienza di lavoro e gioco con i bambini piccoli sappiamo che, in generale, quando l’umorismo è adatto all’età, tende ad avere le seguenti proprietà che lo rendono particolarmente utile in questo processo:

1. L’attenzione al gioco spesso riduce l’intensità dell’esperienza ansiosa: quando un bambino è in uno stato di      attenzione durante il gioco, in genere non prova un alto livello di ansia.  Quando è possibile, portare il bambino in uno stato di gioco prima e durante le situazioni che possono provocare ansia può essere molto efficace per aiutarlo a rimanere  regolato e a ridurre l’ansia.
2. L’interazione ludica o gioiosa rende le attività e le relazioni più divertenti per i bambini, anche quando sono ansiogene o difficili. Lavorare con i bambini su questioni che provocano ansia è un lavoro duro e, sì, potenzialmente ansiogeno sia per l’adulto che per il bambino.  Tuttavia, facendo in modo che il lavoro sia divertente, il bambino parteciperà più volentieri.
3. Il gioco e l’umorismo possono essere utilizzati in una varietà di contesti, come la casa e la scuola, con bambini di età e profili di sviluppo diversi. Una volta che un genitore o un medico scopre cosa il bambino trova divertente, interessante o simpatico, può comunicarlo agli altri adulti che lavorano con il bambino sulle sue paure.

Una parola di cautela: ci sono circostanze e modi in cui non dovremmo usare l’umorismo:

1. Non usare mai l’umorismo per prendere in giro il bambino in modo da insultarlo, sminuirlo o farlo sentire a disagio.
2. Non usare l’umorismo quando un bambino mostra molta angoscia, tristezza o rabbia.
3. Non usare l’umorismo in modo che possa essere travolgente o eccessivamente stimolante per il bambino. Ciò che può essere più piacevole ed efficace è usare l’umorismo senza altoparlante e in modo calmo.
4. Alcuni bambini non sembrano avere molto senso dell’umorismo in alcuni momenti del loro sviluppo. È importante non esagerare. Ma non abbiate paura di introdurre piccole dosi di tanto in tanto. Aiutare un bambino a sviluppare un maggiore senso dell’umorismo può portare a molti momenti gratificanti per lui, la sua famiglia e i suoi amici.
5. L’umorismo dipende molto dalla cultura, dalle tradizioni di ogni famiglia e da ciò che i bambini trovano piacevole. Se siete un medico che lavora con un bambino, è essenziale riconoscere lo stile umoristico del bambino e della famiglia, osservare i genitori e il bambino mentre giocano insieme e fare domande dirette ai genitori.

Esempio di asciugamani:

Ho provato a trattare diversi bambini che avevano paura degli asciugatori automatici e rumorosi, prima mostrando loro dei video e poi cercando di farli entrare nel bagno del nostro palazzo, che ha un asciugatore particolarmente rumoroso e sgradevole, anche per adulti ragionevolmente maturi e ben adattati.  Tuttavia, anche con un trattamento preliminare basato sul gioco, l’ingresso in bagno continuava a provocare un’ansia eccessiva in alcuni bambini, un passo troppo grande nella scala dell’incorporazione graduale.

Ho continuato a perfezionare il processo con fasi aggiuntive, come la visione di un video e l’ingresso in bagno. Ho comprato un asciugamani per incorporarlo nel gioco con i bambini nel mio ufficio. Ho iniziato ad usarlo staccato sul pavimento, fingendo che emettesse dei suoni e che i bambini, i peluche o io lo trovassimo troppo rumoroso.  Alcuni bambini hanno fatto finta di accendere l’asciugamani perché volevano spaventarmi. Li facevo ridere perché mi coprivo le orecchie, mi nascondevo dietro il divano e riapparivo.

Con diversi bambini abbiamo guardato un video dell’asciugatrice, con il volume inizialmente molto basso. Alcuni bambini hanno iniziato il video mentre io fingevo di essere spaventata. Quando i bambini si sono abituati, ho alzato un po’ il volume e loro hanno continuato a “spaventarmi”, abituandosi allo spavento e al suono allo stesso tempo.

Poi ho fatto da modello giocando io stessa con l’asciugatrice, accesa, nella stanza dei giocattoli vicino al mio ufficio, dove i bambini potevano guardare da lontano. Ho usato l’aria dell’asciugatrice per giocare in vari modi, come spingere un camioncino sul pavimento, far volare la carta accartocciata, gonfiare palloncini in un tunnel di gioco e fingere di asciugare e pettinare i capelli.  A volte fingevo di avere paura quando la attivavo, esagerando il mio affetto e fornendo tutti gli effetti sonori appropriati ai bambini che lo trovavano divertente.

Alla fine tutti i bambini hanno deciso di giocare con me a questo gioco. Dopo aver sperimentato in uno spazio confortevole e familiare, hanno avuto molta meno paura di questo tipo di gioco quando sono entrati in bagno.  Quando sono entrati in bagno, molti bambini hanno mostrato calma anziché paura. Giocare per primi con l’asciugamani in ufficio mi ha permesso di aggiungere molti nuovi gradini alla scala delle aggiunte graduali, ognuno con le sue componenti nuove e divertenti.

 

 

Riassunto passo dopo passo

1. Scegliete una paura con cui iniziare.

pronte, in questo modello le attività specifiche delle fasi si evolvono e cambiano man mano che si gioca, seguendo le indicazioni di ciò che interessa al bambino, che lo diverte o che lo diverte. Se il bambino diventa timoroso, aggiungete altri giochi e fasi di supporto finché Molti bambini hanno molte paure, ma è importante sceglierne una sola con cui iniziare a lavorare. Iniziando con questa paura, voi e il bambino imparate cosa funziona con lui e potete usare queste informazioni per lavorare con altre paure. Scegliete una paura che sia problematica/interferente ma relativamente facile da lavorare, una a cui entrambi possiate accedere facilmente e di cui possiate controllare le componenti disaggregate della “dose”. Il grado di difficoltà o di facilità del lavoro con una paura dipende dal bambino e dagli elementi di ciò che teme. L’elenco che segue può servire come base per considerare i tipi di paura con cui di solito è più facile iniziare.

Temi generalmente più facili da lavorare

• Andate in macchina,
• Tagliare i capelli, fare il bagno, tagliare le unghie, lavare i denti, spazzolare i capelli, ecc.
• Canzone di buon compleanno,
• Allarmi antincendio
• Asciugatori a mano
• Tuono
• In relazione all’abbigliamento
• Insetti
• Ascensori/scale
• Germi
• Personaggi/scene di libri o video

Temi generalmente di medio livello con cui lavorare

• Visita dal medico – procedure specifiche
• Volare in aereo
• Relativo ai movimenti intestinali
• Cani
• Vomito
• Legato al cibo

Temi generalmente più difficili da trattare

• Infinito/fine del mondo
• Morte (di solito non è uno di quelli che si presta a questo approccio)
• Malattia propria o altrui
• Andare a scuola (di solito molti fattori)

 

2. Disaggregare la paura in componenti con cui lavorare

Considerate gli elementi di paura nei cerchi colorati qui sotto e i cerchi colorati nella sezione sulla disaggregazione.

3. Fasi di progettazione per l’incorporazione graduale di ogni componente nel gioco.

Iniziate con una fase che sia interessante/divertente e che non spaventi il bambino, incorporando gradualmente pezzi dell’elemento o degli elementi che prima lo spaventavano. Le idee riportate nell’Appendice possono essere utili. Sebbene la stesura di un piano in anticipo sia utile per raccogliere i materiali e avere idee concrete non si diverte di nuovo. Molto probabilmente modificherete, ometterete, combinerete o aggiungerete delle fasi in base alle risposte del bambino.

4. Alla fine, crollano i passaggi e il bambino fa quello che temeva!

Naturalmente, ciò può comportare una certa pianificazione se l’evento temuto si verifica lontano da casa (ad esempio, un’esercitazione antincendio a scuola; una procedura durante una visita medica). Può essere utile portare con sé alcuni video di questo divertente gioco di passi fino all’evento temuto (Portare un video di un divertente gioco di simulazione del medico alla visita), e giocare all’evento quando ciò è possibile. A volte noi adulti pensiamo che il bambino sia preparato, ma ha ancora paura dell’evento e possiamo tornare indietro e lavorare di più sui passaggi e valutare se ci sono elementi che non abbiamo incluso nel nostro gioco, altri passaggi da aggiungere.

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In conclusione,

Abbiamo scoperto che i bambini sono spesso molto motivati a superare le loro paure.  L’uso combinato di interazioni ludiche e umoristiche, la co-regolazione, la disconnessione della fonte della paura e il gioco con la paura della paura possono essere uno strumento molto efficace per il bambino per incorporare gradualmente l’oggetto o la situazione temuta.

Per ulteriori informazioni sulla sindrome di Williams:      

Abbiamo pubblicato alcuni risultati preliminari molto interessanti sull’uso di questo approccio nei bambini con la sindrome di Williams:

Bonita P. Klein-Tasman, Brianna N. Young, Karen Levine, Kenya Rivera, Elizabeth J. Miecielica, Brianna D. Yund & Sydni E. French (2021). Yund e Sydni E. French (2021): Acceptability and Effectiveness of Humor- and Play-Infused Exposure Therapy for Fears in Williams Syndrome, Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health (2021).

Klein-Tasman, B., Young, B. e Levine, K. (2023) Affrontare le paure dei bambini con la sindrome di Williams: comportamento del terapeuta e del bambino nel contesto di un nuovo approccio di terapia dell’esposizione infuso di gioco e umorismo. Frontiers DOI: 10.3389/fpsyg.2023.1098449

Appendice: Esempi di disaggregazione e graduale mainstreaming su specifiche fonti di paura

Per ciascuna delle paure più comuni, i materiali sono indicati in verde nei riquadri sottostanti e gli esempi di attività sono descritti di seguito. Durante le attività, l’obiettivo è quello di mantenere il gioco divertente e di fare in modo che il bambino non si angosci o si spaventi quando vengono inseriti i materiali e le attività relative alle sue paure. Tenete d’occhio lo stato d’animo del bambino e cambiate il gioco con uno più divertente e meno realistico se iniziate a vedere segni di angoscia.

Se si conosce l’aspetto di cui il bambino ha paura, si può dissociare e fare giochi principalmente incentrati su quell’aspetto (ad esempio, il suono, il tatto, ecc.).

Per alcuni bambini il gioco sarà più sofisticato, con più linguaggio, giochi di finzione e umorismo complicato, mentre per altri il gioco sarà con materiali reali, senza figure di finzione, e l’umorismo sarà semplice, modificandolo in base a ciò che è più familiare al bambino.  L’umorismo facilmente accessibile tende a funzionare meglio per mantenere uno stato emotivo e un tono giocoso e rilassato tra voi e il bambino.  I materiali, le attività, il ritmo e lo stile devono essere personalizzati per ogni bambino e per ogni situazione. In questo modello, si lascia che le fasi si evolvano e cambino durante il gioco, seguendo il filo di ciò che interessa al bambino, che lo diverte o che lo diverte. Se il bambino inizia ad avere paura, si aggiunge altro gioco e si spostano le fasi fino a quando il bambino si diverte di nuovo. Queste idee di gioco non vogliono essere delle ricette da seguire, ma piuttosto un esempio che vi aiuterà a risvegliare la vostra creatività.

 

Iniezioni

 

Abbigliamento (calzini, pantaloni da neve, scarpe, cappelli) o occhiali o apparecchi acustici

 

Figura o personaggio (ad esempio, da un libro o da un video)

 

 

I nostri autori:

Karen Levine, PhD, professore di psichiatria presso la Harvard Medical School (part-time), è una psicologa praticante, prima in Massachusetts e ora nel Maine. Negli anni ’90 ha co-fondato e co-diretto il programma sull’autismo del Boston Children’s Hospital. È autrice, insieme a Naomi Chedd, di tre libri, tra cui Attacking Anxiety (JKP, 2015).  Ha ricevuto numerosi riconoscimenti, tra cui il 2000 Award for Excellence del Boston Institute for Infant and Parent Development (BIDIP).  È consulente clinico dell’ICDL. È specializzata in approcci all’ansia gioiosi, personalizzati e basati sulla relazione con bambini neurotipici e neurodivergenti.

 

Naomi Angoff Chedd, LMHC, è una consulente di salute mentale autorizzata.  Negli ultimi 25 anni ha lavorato con bambini, adolescenti e giovani adulti con disturbi dello spettro autistico e altre disabilità dello sviluppo, ansia, depressione e altri problemi di salute mentale e ha fornito consulenza a scuole e famiglie su programmi e servizi. È autrice di numerosi articoli su problemi e soluzioni di salute mentale e coautrice, con la dottoressa Karen Levine, di tre libri. Attualmente Naomi lavora come direttore dei servizi di supporto alla consulenza per Counslr, una società di salute mentale che si occupa di studenti delle scuole superiori e universitari e di professionisti.