Tratamiento de miedos y fobias

utilizando el juego interactivo, el humor y la desagregación combinados con

Incorporación gradual de lo temido

Karen Levine, Ph.D. y Naomi Chedd, LMHC

2023 Karen@drkarenlevine.com

Translation by:  Naomi Sosa OTS

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Muchos niños pequeños, neuro divergentes y neurotípicos, tienen miedos que pueden causarles a ellos y a sus seres queridosuna enorme angustia. Algunos miedos infantiles simplemente se resuelven con el tiempo, el desarrollo y la experiencia. Otros miedos persisten e interfieren en el bienestar del niño, o le impiden participar en actividades diarias que de otro modo serían muy placenteras o significativas, o que son necesarias para su salud. Los niños que en general son más ansiosos y los que tienen menos capacidades sociales y comunicativas son más propensos a tener miedos que no se resuelven con el tiempo, justificando algún tipo de tratamiento

 

 

 

La implementación del juego para ayudar a los niños a resolver sus miedos se puede aplicar a una variedad de situaciones, incluydeno lo siguiente: procedimientos médicos (inyecciones o lecturas de la tensión arterial), con sonidos (aspiradoras, un globo reventado, truenos, alarmas, aplausos), con lo tacto (escaleras electricas, insectos, prendas de vestir). También se puede aplicar a situaciones donde hay ansiedad sobre llegar tarde o de cometer errores, o con miedos únicos como un personaje, objeto, persona, o una foto. Los niños que serían candidatos potenciales para esta estrategia incluye niños que disfrutan alguna forma de juego interactivo, como el juego presimbólico y simbólico. Este enfoque terapéutico puede ser realizado por terapeutas o padres. Puede funcionar especialmente bien con colaboración entre los padres y terapeutas. Terapeutas ocupacionales, logopedas, educadores del desarrollo, especialistas en vida infantil y los profesionales de la salud mental pueden aplicar este enfoque.

El adulto puede incorporar elementos del objeto o experiencia que el niño tema, que se llama incorporación gradual, durante juego divertido o preferido del niño. El grado de incorporación, realidad, y los componentes que se incluyen en este modelo se basan en el afecto del niño. Si el niño empieza a parecer asustado, el adulto utiliza menos realidad y/o más elementos juguetones. Con la incorporación gradual, el niño, por supuesto, experimenta cada vez más el objeto temido, que es también lo que ocurre en la exposición gradual. “Exposición gradual” es el término tradicional que se utiliza para acercarse cada vez más al desencadenante del niño, el objeto o la situación que provoca el miedo.  La exposición gradual es un componente clave de la terapia cognitivo-conductual (TCC), el tratamiento principal basado en pruebas que se utiliza para tratar la ansiedad. Tanto la exposición gradual como la incorporación gradual implican que el niño gradualmente se expone más a lo que teme, pero preferimos el término “incorporación” porque describe mejor el proceso activo y colaborativo que utilizamos en este modelo.

 

 

Pienso en dos barras deslizantes, uno juguetón/alegre y la otra con el grado de incorporación del objeto/experiencia temido. El adulto juega continuamente con estas dos barras, mientras que supervisa el afecto del niño. ¿Se están divirtiendo? ¿Se puede incorporar más el objeto temido? ¿Cómo podemos incorporar más diversión para el niño?

 

 

Jugar con el miedo:

Los niños con fobias también tienen “miedo a tener miedo”, ya que este sentimiento ha sido muy abrumador. La incorporación gradual del miedo fingido forma parte de este modelo. El adulto simula tener miedo o hace que el muñeco simula tener miedo, de forma claramente lúdica, mientras el niño le da “100 inyecciones” o simula que le lava el pelo. Otros ejemplos pueden incluir simular que se asusta el muñeco al escuchar la alarma de un juguete (como de un carro)  o enseñarle un dibujo que da miedo. El adulto también varía el juego del miedo en función del afecto del niño. ¿Le hace gracia al niño? ¿Está interesado? ¿Parece asustado? El adulto varía la naturaleza y la intensidad del miedo fingido en función del estado de ánimo del niño. El adulto puede hacer que su muñeco tenga tanto miedo que “salte boca abajo” o “salte al techo” o “se meta debajo de una caja de pañuelos” o finja “comerse una cuchara”, dependiendo de lo que el niño encuentre interesante y divertido. Entonces, el muñeco vuelve a asomarse y el niño puede volver a asustarlo jugando con lo que teme. Este tipo de juego es una forma de introducir la emoción del miedo de una manera empática, pero sin dar miedo. El mensaje del adulto a través del juego es: “Así es como se puede sentir el miedo, ¿verdad?” El adulto no finge no tener miedo, y no le dice al niño que no tenga miedo. Cuando el adulto lo hace bien para este niño, lo ideal es que el niño se sienta escuchado, comprendido y sienta que “Sí, así es como se puede sentir el miedo”. Al representar este miedo, las experiencias pasadas de miedo del niño son mencionadas con empatía y dejan de ser abrumadoras. El “subtexto” del juego en torno al miedo es:

“Esa cosa/evento solía dar mucho miedo! Me sentí fatal al sentir miedo. Y ahora estamos mirando hacia atrás a estas interacciones que me dieron miedo, que ahora son divertidas y algo que hacemos juntos. no estamos asustados ahora, ¡estamos bien!”

 “Desagregación”: es un término que acuñamos (Levine y Chedd, 2015) para investigar e identificar los componentes fundamentales de lo que está causando miedo y utilizar la incorporación gradual para trabajar con cada componente individualmente.

 

 

Determinar suficientes pasos “intermedios” en la incorporación gradual es lo que hace este proceso y el tratamiento sentirse agradable y satisfactorio.  El niño experimentará con cada peldaño de la escalera sin sentirse demasiado ansioso. Sin embargo, muchas fobias son demasiado estresantes para el niño, incluso cuando la incorporación es muy gradual.  Un niño con miedo a que le laven el pelo puede empezar a temblar y llorar al acercarse a la bañera, o incluso al oír la palabra “baño.” Un niño con miedo a los procedimientos médicos puede empezar a gritar al entrar en la consulta del médico o incluso al llegar al estacionamiento.  Separar y desagregar los componentes del lavado del cabello puede incluir los elementos de estar en la bañera, tener champú en la cabeza, enjuagarse la cabeza con agua y secarse el cabello con una toalla.  El adulto construye diferentes escalas de miedo de Incorporación Gradual para cada componente, primero por separado y eventualmente juntos. Por ejemplo, fingir lavar el pelo del niño (o de  una muñeca) en la mesa del desayuno, y luego de uno mismo , o de  un animal de peluche y luego al niño (¡esto se puede convertir en una actividad muy graciosa!) con champú de verdad  se puede sentir menos intimidante para la incorporación, lejos de la experiencia real de lavarse el pelo en la bañera. Este juego puede ampliarse para incluir el lavado del pelo de una muñeca en una bañera vacía, jugar a lavar el pelo del niño con la ropa puesta y sin agua, y crear gradualmente aproximaciones más cercanas a lo real, combinando estos elementos.  A medida que avanza el juego, el adulto es más capaz de identificar los aspectos específicos del lavado del pelo (miedo a que el jabón entre en contacto con los ojos, miedo a que el agua esté demasiado caliente, miedo a que el agua cubra la nariz/boca del niño y le dificulte la respiración) que generan ansiedad y puede jugar a resolver cada uno de ellos de forma divertida. Mediante esta incorporación gradual y lúdica, el niño se acostumbra poco a poco a estos elementos del lavado de pelo, convirtiéndo la experiencia en  algo placentero.

A continuación se muestran los elementos de desagregación que deben tenerse en cuenta. No todas las fuentes de miedo tienen todos los elementos. Algunos elementos son clave para algunos niños/miedos, mientras que otros elementos lo son para otros niños/miedos.

 

La disociación del miedo a los secadores de manos (y otras fobias relacionadas con el sonido, como los truenos, las alarmas y los ventiladores) usualmente implica que el elemento de sorpresa cuando el secador de manos se enciende inesperadamente es un componente del miedo. Para muchos niños, esto puede causar reserva o miedo de usar baños públicos. Los ruidos, multitudes, movimientos impredecibles o rápido de los niños, anuncios por megafonía durante la hora de almuerzo, y posiblemente los olores en la cafetería pueden crear miedo a estar en la cafetería del colegio a la hora de comer. El miedo a los insectos puede extenderse al miedo a las mariposas, a los pájaros, o a cualquier cosa que vuele; incluso, puede impedir salir afuera cuando hace calor. Componentes como la aparición inesperada de los insectos, el cosquilleo en la piel y el miedo a las picaduras pueden ser metas en que se pueden trabajar.

Desagregar y trabajar en la incorporación gradual de las escaleras del miedo a los componentes individuales del miedo, a veces de uno en uno, a veces unos pocos a la vez, puede hacer que todo el proceso sea mucho más manejable para el niño para quien incluso una pequeña parte de todo el miedo es demasiado angustiosa.  En última instancia, puede conducir a una disminución de la ansiedad y, a veces, a una victoria completa, a la superación de la fobia.

 

 

 

Humor:

Es una herramienta útil para tratar muchos miedos en los niños pequeños.  Por “humor” nos referimos al juego que utiliza el adulto con el niño de forma individualizada y que el niño encuentra divertido.  Por ejemplo, el adulto y el niño con fobia a los insectos  hacen que sus figuras de Spiderman pisoteen insectos de plástico ruidosamente y los tiren a una papelera de mentira (o real).  El objetivo es que el niño sonría, incluso se ría, conecte con el adulto y se sienta apoyado por él, y comparta el afecto y toda la experiencia.  Esto forma parte del tratamiento del niño y es un ejemplo típico de este tipo de humor. Es diferente del “humor escénico” de los chistes de Knock-Knock o de llevar sombreros graciosos, aunque ambos tienen a veces su lugar en el tratamiento de las fobias.

El humor puede incorporarse fácilmente al proceso de incorporación gradual.  Con mi colega Naomi Chedd, LMHC, escribí sobre esto en detalle con respecto a los niños con ansiedad que también tienen desafíos del desarrollo como TEA en nuestro libro Attacking Anxiety (Jessica Kingsley Publishers, 2015). El enfoque es el mismo, un proceso altamente individualizado, tenga o no el niño otros retos cognitivos, físicos o emocionales: combinar la incorporación gradual con un estado juguetón , el apoyo y la atención de los adultos y una gran cantidad de control del niño.

Aunque se ha investigado muy poco sobre el impacto de los usos del humor, sabemos por nuestra propia experiencia al trabajar y jugar con niños pequeños que, en general, cuando el humor es  y apropiado para su edad del niño, suele tener las siguientes propiedades que lo hacen especialmente útil en este proceso:

1. Atención hacia el juego suele reducir la intensidad de la experiencia de ansiedad: Cuando un niño se encuentra en un estado atentivo durante el juego , generalmente no sienten un nivel alto de ansiedad.  Cuando sea posible, conseguir que un niño entre en un estado juguetón antes y durante situaciones que probablemente le provoquen ansiedad, puede ser muy eficaz para ayudar al niño a mantenerse regulado y reducir la ansiedad.
2. La interacción juguetona o alegre hace que las actividades y las relaciones sean más divertidas para los niños, incluso cuando les provocan ansiedad o son difíciles.  Trabajar con niños sobre temas que les provocan ansiedad es un trabajo duro y, sí, potencialmente provocador de ansiedad para el adulto y el niño.  Sin embargo, si se garantiza que el trabajo sea divertido, el niño disfrutará más participando.
3. El juego y el humor pueden utilizarse en diversos entornos, como el hogar y la escuela, con niños de distintas edades y con diversos perfiles de desarrollo. Una vez que un padre o un clínico descubre que es lo que encuentra divertido, interesante o gracioso el niño,puede comunicárselo a otros adultos que trabajen con el niño sobre sus miedos.

Una advertencia: Hay algunas circunstancias y formas en las que no debemos utilizar el humor:

1. Nunca utilice el humor para burlarse del niño de forma que le insulte o menosprecie o le haga sentirse incómodo.
2. No utilice el humor cuando un niño muestre mucha angustia, tristeza o enojo.
3. No utilice el humor de forma que pueda ser abrumador o sobre estimulante para el niño. Lo que puede ser más agradable y eficaz es usar humor sin altavoz y de una manera tranquila.
4. Algunos niños parecen no tener mucho sentido del humor en algunos momentos de su desarrollo. Es importante que no lo esfuerces. Pero no tengas miedo de introducir pequeñas dosis de vez en cuando. Ayudar a un niño a desarrollar más el sentido del humor puede dar lugar a muchos momentos gratificantes para él y para su familia y amigos.
5. El humor depende mucho en la cultura, las tradiciones de cada familia, y lo que los niños encuentran agradable. Si usted es un clínico que trabaja con un niño, es fundamental reconocer el estilo de humor del niño y de la familia, observar a los padres y al niño jugando juntos y hacer preguntas directas a los padres.

 

Ejemplo de secadora de manos:

Intenté tratar a varios niños que tenían miedo a los secadores de manos automáticos y ruidosos, primero mostrándoles vídeos y después intentando facilitarla entrada al baño de nuestro edificio, que tiene un secador de manos especialmente ruidoso y desagradable, incluso para adultos razonablemente maduros y equilibrados.  Sin embargo, aun con un tratamiento preliminar basado en el juego, entrar en el baño seguía provocando demasiada ansiedad en algunos niños, un paso demasiado grande en la escalera de la incorporación gradual.

Seguí perfeccionando el proceso con pasos adicionales como ver un vídeo y entrar al baño. Compré un secador de manos para incorporarlo en juego con los niños en mi despacho. Empecé con usarlo desenchufado en el suelo, fingiendo que hacía sonidos, y que los niños, los peluches o yo lo encontrábamos demasiado ruidoso.  Algunos niños fingían prender el secador de manos porque querían asustarme. Los hice reír porque me tapaba los oídos, me escondía detrás del sofá y volvía a aparecer.

Con varios niños vimos un vídeo del secador de manos, con el volumen primero muy bajo. Algunos niños empezaron el vídeo mientras yo fingía estar asustada. Cuando los niños se acostumbraron, subí un poco el volumen y siguieron “asustandome”, acostumbrándose también al sobresalto y al sonido, al mismo tiempo.

Luego yo misma modelé jugar con el secador de manos, encendida, en el cuarto de juguetes cerca de mi oficina, donde los niños podían mirar a la distancia. Use el aire del secador para jugar de varias maneras, como propulsar un camión de juguete por el suelo, hacer  un papel arrugado volar, expulsar globos en un túnel de juego y para fingir que me secaba y peinaba el pelo..  A veces fingía tener miedo cuando lo activaba, exagerando mi afecto y proporcionando todos los efectos sonoros apropiados para los niños que lo encontraban divertido.

Al final, todos los niños decidieron jugar conmigo en este juego. Después de experimentar en un espacio cómodo y familiar, tenían mucho menos miedo de este tipo de juego cuando entraban al baño.  Al entrar al baño, varios niños mostraron tranquilidad en vez de miedo. Jugar primero con el secador de manos en el despacho me permitió añadir muchos pasos  nuevos a la escalera de la Incorporación Gradual, cada uno con sus propios componentes nuevos y divertidos.

 

 

Resumen paso a paso

1. Escoge un solo miedo para empezar.

Muchos niños tienen muchos miedos, pero es importante elegir sólo uno para empezar a trabajar. Al empezar con éste miedo, usted y el niño están aprendiendo lo que funciona con ellos, y pueden usar esta información  para trabajar con otros miedos. Escoja un miedo que sea problemático/interferente pero relativamente fácil de trabajar, uno al que ambos puedan acceder fácilmente y puedan controlar los componentes desagregados la “dosis.” El grado de dificultad o facilidad para trabajar con un miedo depende del niño y en los elementos de lo que temen. La siguiente lista puede servir como fundamento  para considerar el tipo de miedos con los que suele ser más fácil empezar.

Por lo general, miedos más fáciles de trabajar

• Ir en el coche,
• Cortes de pelo, tomar un baño, corte de uñas, cepillado de dientes, cepillado del pelo
• Canción de feliz cumpleaños,
• Alarmas contra incendios
• Secamanos
• Truenos
• Relacionado con ropa
• Insectos
• Ascensores/escaleras
• Gérmenes
• Personajes/escenas de libros o vídeos

Por lo general, miedos de nivel medio para trabajar

• Visita al médico – procedimientos específicos
• Volar en avión
• Relacionados con movimientos intestinales
• Perros
• Vómitos
• Relacionados con la alimentación

Por lo general, miedos más difíciles de trabajar

• Infinito/fin del mundo
• Muerte (no suele ser uno para este enfoque)
• Enfermedad propia o ajena
• Ir a la escuela (normalmente muchos factores)

 

2. Desagregar el miedo en componentes con los que trabajar

Considere los elementos del miedo de los círculos de colores de abajo y los círculos de colores de la sección sobre la desagregación.

 

 

3. Diseñar pasos para la incorporación gradual al juego de cada uno de los componentes.

Empieza con un paso que sea interesante/divertido y que no asuste al niño, incorporando gradualmente trozos del elemento o elementos que antes le daban miedo. Las ideas del Apéndice pueden ser útiles. Aunque hacer un plan en anticipación es útil para reunir materiales y tener ideas concretas listas, en este modelo las actividades específicas de los pasos evolucionan y cambian a medida que juegas, siguiendo el ejemplo de lo que al niño le interesa, le divierte o le hace gracia. Si el niño empieza a tener miedo, añade más juegos y pasos de apoyo hasta que vuelva a divertirse. Lo más probable es que modifiques, omitas, combines o añadas pasos en función de las respuestas del niño.

4. Al final, colapsa los pasos y ¡el niño estará haciendo lo que se temía!

Por supuesto, esto puede implicar cierta planificación si el suceso temido ocurre fuera de casa (por ejemplo, un simulacro de incendio en el colegio; un procedimiento en una visita al médico). Puede ser útil llevar algunos vídeos de este  juego divertido de pasos al acontecimiento temido (Llevar un vídeo de algún juego divertido de médicos simulado para la visita), y hacer algún juego en el acontecimiento cuando esto sea posible. A veces los adultos pensamos que el niño está preparado, pero sigue teniendo miedo ante el acontecimiento y podemos volver atrás y trabajar más los pasos y considerar si hay elementos que no hemos incluido en nuestro juego, algunos pasos más que añadir.

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En conclusión,

Hemos comprobado que los niños suelen estar muy motivados para superar sus miedos.  El uso combinado de interacciones humorísticas lúdicas, la corregulación, la desvinculación del origen del miedo y el juego con el miedo al miedo pueden constituir un conjunto de herramientas muy eficaces para que el niño incorpore gradualmente el objeto o la situación que teme.

 

Para más información sobre el síndrome de Williams:   

Hemos publicado algunos resultados preliminares muy interesantes sobre el uso de este enfoque en niños con síndrome de Williams:

Bonita P. Klein-Tasman, Brianna N. Young, Karen Levine, Kenia Rivera, Elizabeth J. Miecielica, Brianna D. Yund & Sydni E. French (2021): Acceptability and Effectiveness of Humor- and Play-Infused Exposure Therapy for Fears in Williams Syndrome, Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health (2021).

Klein-Tasman, B., Young, B., y Levine, K. (2023) Cómo abordar los miedos de los niños con síndrome de Williams: Therapist and Child Behavior in the Context of a Novel Play-and Humor-Infused Exposure Therapy Approach. Frontiers DOI: 10.3389/fpsyg.2023.1098449

 

Apéndice: Ejemplos de desagregación e incorporación gradual en torno a fuentes de miedo específicas

Para cada uno de los miedos más comunes, los materiales aparecen en verde en los cuadros siguientes, y debajo se describen ejemplos de actividades. Durante la realización de las actividades, el objetivo es que el juego siga siendo divertido y que el niño no se angustie ni se asuste a medida que se van incorporando materiales y actividades relacionados con sus miedos. Mantente atento al estado de ánimo del niño y cambia el juego a uno más divertido y menos realista si empiezas a ver signos de angustia.

Si sabes cuál es el aspecto que asusta al niño, tal vez puedas disociar y hacer principalmente juegos centrados en ese aspecto (por ejemplo, el sonido, el tacto, etc.).

Para algunos niños, el juego será más sofisticado, con más lenguaje, juegos de simulación y un humor complicado, y para otros, el juego será con los materiales reales, sin figuras de simulación, y el humor será sencillo, modificándolo según lo que le resulte más familiar al niño.  El humor de fácil acceso tiende a funcionar mejor para mantener un estado emocional y un tono juguetón  y relajado entre usted y el niño.  Los materiales, las actividades, el ritmo y el estilo deben individualizarse para cada niño y cada situación. En este modelo, dejas que los pasos evolucionen y cambien a medida que juegas, siguiendo el hilo de lo que al niño le interesa, le divierte o le hace gracia. Si el niño empieza a tener miedo, hay que añadir más juego y retroceder pasos hasta que vuelva a divertirse. Estas ideas de juego no pretenden ser recetas a seguir, sino más bien un muestrario que te ayudará a despertar tu propia creatividad.

 

 

Inyecciones

Ropa (calcetines, pantalones de nieve, zapatos, gorros) o gafas o audífonos

 

Figura o personaje (por ejemplo, de un libro o un vídeo)

 

Nuestros autores:

Karen Levine, doctora y profesora de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Harvard (a tiempo parcial), es psicóloga en activo, antes en Massachusetts y ahora en Maine. Fue cofundadora y co-directora del programa de autismo del Hospital Infantil de Boston en la década de 1990. Es autora, junto con Naomi Chedd, de tres libros, entre ellos Attacking Anxiety (JKP, 2015).  Ha recibido numerosos premios, entre ellos el Premio a la Excelencia 2000 del Instituto de Boston para el Desarrollo de Bebés y Padres (BIDIP).  Es consultora clínica del ICDL. Está especializada en enfoques alegres, individualizados y basados en las relaciones para la ansiedad con niños pequeños neurotípicos y neuro divergentes.

 

Naomi Angoff Chedd, LMHC, es asesora de salud mental licenciada.  Durante los últimos 25 años, ha trabajado con niños pequeños, adolescentes y adultos jóvenes con trastornos del espectro autista y otras discapacidades del desarrollo, ansiedad, depresión y otros problemas de salud mental, y ha asesorado a escuelas y familias sobre programación y servicios. Es autora de numerosos artículos sobre problemas y soluciones de salud mental y coautora, junto con la doctora Karen Levine, de tres libros. En la actualidad, Naomi trabaja como Directora de Servicios de Apoyo a Consejeros para Counslr, una empresa de salud mental que presta servicios a estudiantes de secundaria y universitarios y a profesionales en activo.